■ 환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률 시행규칙 [별지 제26호서식]
선정대표자	[ ] 해임
[ ] 변경
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일
사 건	사건번호 환경분쟁조정신청사건
신청인	외 명
피신청인
당초 선정 대표자	성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
([ ]해임 [ ]변경)된 대표자	성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
성명 (서명 또는 인)	생년월일
주소 (전화번호: )
「환경분쟁 조정 및 환경피해 구제 등에 관한 법률」 제33조제5항에 따라 환경분쟁 조정 신청인들의 대표자로 선정하였던 위 사람들을 (［ ］해임［ ］변경) 합니다.
년 월 일
신청인	외 명
경기도환경분쟁조정피해구제위원회 귀중
구비서류	신청인들이 성명ㆍ주소 및 생년월일을 적고 서명ㆍ날인 또는 손도장을 찍은 동의서 1부	수수료 없음